>> 加入會員

請填寫以下資料加入會員，所有欄位必填，並請至郵局劃撥繳費，才能成為正式會員，謝謝。

姓　　名：
英文姓名：
性　　別：	男　 女
生　　日：	西元 - 請選擇 - 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 年 - 請選擇 - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 - 請選擇 - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
身份證：
醫師證號：
科　　別：
學　　歷：
經　　歷：
現　　職：
信　　箱：
通訊住址：	郵遞區號　 縣市別　 　鄉鎮市區
電　　話：
住家地址：
會員類別：	醫師會員　 護理師會員　 病友會員　 團體會員 藥師會員　 呼吸治療師會員　　 營養會員　 其他會員
其他專科資格：	無　 胸腔專科醫師　 其他
驗證碼：	(請在左方輸入，英文不分大小寫，限半形字)